Texas City 2005: وقتی آلارمها کسی را نجات ندادند
انفجار پالایشگاه Texas City در سال ۲۰۰۵ که ۱۵ نفر را کشت، نتیجه یک خرابی فنی نبود. سیستمهای هشدار کار میکردند. اپراتورها آموزش دیده بودند. اما فرهنگی وجود داشت که در آن «خوب بودن اوضاع» مهمتر از «گزارش دادن مشکل» بود. این تحلیل نشان میدهد که واقعاً چه اتفاقی افتاد.
خواندن یادداشتBuncefield 2005: یک شیفتبندی معمولی که ۲۰۰ میلیون پوند خسارت زد
Buncefield یک داستان مخزن نیست — یک داستان تحویل شیفت است. اطلاعاتی که منتقل نشد. آلارمی که نادیده گرفته شد. فرهنگی که «عادیسازی انحراف» را ممکن کرده بود. در این یادداشت، درس اصلی Buncefield برای هر مهندسی که در صنعت نفت و گاز کار میکند.
خواندن مقالهمقالات بیشتری در راه است
یادداشتها و مقالات جدید بهزودی اضافه میشوند.
برای دریافت اعلان، در خبرنامه عضو شوید.